普悠瑪事故調查報告公開 運安會提50項肇因、27項改善建議

文|謝文哲    攝影|攝影組
運安會今(19日)在官網公布普悠瑪號事故最終調查報告,指出50項直接肇因和27項改善建議。(本刊資料照)

前年10月21日台鐵普悠瑪號翻覆,釀18死、291人輕重傷,今(19日)國家運輸安全調查委員會在官網上發布事故最終調查報告,報告中指出台鐵直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項,最後運安會也提出組織管理等27項改善建議。

運安會在今日發布的普悠瑪號翻覆事故報告中指出,本次事故調查結果發現50項直接肇因,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等;運安會認為根源因素係台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

運安會說,因台鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

而最後運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商日商住友商事株式會社提出組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議,後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。

以往大型事故都會召開記者會說明,運安會基於事故2週年時機敏感,怕觸動家屬傷痛,故決定由網路公告,但10時又突然宣布10時30分將召開臨時記者會。

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