明明人就躺在醫院裡,為什麼醫療險不理賠呢?買醫療險前要先搞懂住院定義,到底住院和留院觀察有何不同?最常出現爭議的日間住院,又是怎麼一回事?可別等到無助躺在醫院病床上,還搞不清楚自己買的保險賠不賠!

針對醫療險的住院定義,消費者文教基金會董事長游開雄指出,早期1998年之前的保單,主管機關還沒有規定示範條款,之後示範條款出爐後,明確訂定出3個符合住院的要件,包括:醫師診斷須住院、正式辦理住院手續、在醫院接受診療。

特殊的是,2014年5月1日起醫療險示範條款修改,將住院定義加註包含或不包含日間住院。台灣人壽理賠部協理藍東義表示,「過去日間住院存在理賠爭議,白天住院8小時或12小時到底算不算住院?保險公司該不該理賠?特別是精神疾病常有這類爭議。因此,在2014年5月1日修法之後銷售的醫療險,已區分出包含日間住院及不包含日間住院2種商品,藉此降低爭議。」

一般包含日間住院的保障範圍較廣,保費較貴,而不包含日間住院的保障範圍相對窄,保費較便宜,民眾在投保前要留意保單條款。

「2014年5月1日之前所銷售的舊保單為數不少,舊保單爭議之處不一定在於住院時間是否滿24小時,而是在於精神疾病,而保險公司不理賠是認為沒有合理必要性,這點要依個案情況判斷。」游開雄說。

藍東義補充談到,「除了日間住院之外,2014年5月1日之後銷售的醫療險,也取消了急診保險金。在這之前,保戶急診留院觀察6小時,通常依照保險公司的內規會視同『住院1天』,因此日額型醫療險多半會理賠,但2014年5月1日之後的新保單,急診留院觀察已不理賠。