理財
2017.02.10 05:20

【買保險最怕…】驚!車禍致粉碎性骨折,殘廢給付險竟不賠

文|黃國棟    攝影|陳宗怡

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因意外或疾病造成的殘廢,是不是有買意外險、意外醫療險就能申請殘廢補助金?金融評議中心主委張冠群表示,殘廢給付的認定主要依據投保的保險契約條款為主,民眾投保前一定要請業務員解釋說明清楚,而且也應詳讀商品內容,才不易發生買了保險卻不理賠的情況。

根據金融評議中心最新一季的統計,醫療類型保單理賠爭議第二大的是:殘廢等級認定,特別是對殘廢的認知和定義,常是保戶與壽險公司糾結的地方。專家指出,投保前瞭解商品內容和保單條款、申請理賠時提供完整醫療診斷證明和紀錄,是減少爭議的首要關鍵。

金融消費評議中心主委兼總經理張冠群則特別強調,過去殘廢等級認定確實因保單契約條款的定義不夠明確,容易造成理賠過程的模糊空間,也容易損及保戶權益,因此金管會已數次修正殘廢等級的認定標準與理賠金額。

金融消費評議中心主委兼總經理張冠群。(王均鋒攝)
金融消費評議中心主委兼總經理張冠群。(王均鋒攝)

張冠群進一步指出,自2015年8月起,殘廢等級從原本的11級75項改為11級79項,新增4項並修改9項定義,且所有壽險、產險的殘廢認定標準一致化,減少糾紛。不過,新版殘廢等級僅適用新推出保單,以及一年期定期險能採取「從新從優」的原則,至於舊的保單仍依照原本保險契約。以下即是殘廢等級認定的糾紛實例。

▼案例:

林先生在2014年初發生車禍,造成右髖關節粉碎性骨折,經醫院診斷後表示無法復原。他於1995年向保險公司買終身壽險並附加死亡及殘廢給付附約,保額合計約62萬元。

林先生在2015年10月向壽險公司提出殘廢給付理賠,但壽險公司回覆,他的情況與保單契約中殘廢等級程度的規定不符,所以不賠。

評議結果:

醫師表示,林先生因車禍且經醫院治療後,右髖關節呈現脫臼狀態,喪失原有功能,屬永久無法復原,根據保險殘廢程度與保險金給付表的規定:一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者,屬第八級殘,殘廢給付金按給付比例為保額的30%。林先生因此獲約18萬元殘廢給付金。

目前殘廢等級的定義與標準,一律採取2015年8月頒佈的新版殘廢等級共11級79項。
目前殘廢等級的定義與標準,一律採取2015年8月頒佈的新版殘廢等級共11級79項。

保戶一定要知道

捷安達保經董事長吳鴻麟說,遇到壽險公司拒賠,第一步先要看清楚保單契約的理賠範圍;第二要壽險公司出具不理賠書面資料,包括如何認定、根據保險契約條款的哪一條等,莫用口頭形式詢問;第三向壽險專家或金融評議中心諮詢,確保自身權益。

此外,對於理賠權益有疑慮或受損時,張冠群說,第一個管道可直接跟壽險公司申訴,若業者在30天內不回覆,或不滿意業者回覆內容,就能在60天內向金融評議中心申請「評議」,而每一件評議案則會在3個月內做出決定,假使保戶不認同評議結果,最後還能向法院提出訴訟。

Tips:殘廢程度與保險金給付表很關鍵,一定要看

殘廢險的保單條款內都會載明「殘廢程度與保險金給付表」,保戶發生殘廢的理賠金就是根據此張表而來。因此,若發生事故時,一定要將此表拿出與受傷程度做對照,才知道保險公司的理賠是否合理。

更新時間|2017.02.07 07:25

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