理財
2017.02.09 21:30

【買保險最怕…】什麼?手術還分「門診」和「住院」

文|黃國棟    攝影|黃敏建

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你買的醫療險有提供門診手術理賠嗎?這是醫療險理賠爭議中常被問到的手術認定項目,亦是金融評議中心最常處理的案件之一。提醒您,投保醫療險時,無論是買終身醫療險或一年期的定期醫療險,都應瞭解投保的保障內容,才能減少買了保險卻不賠的窘境。

「已經有醫療險了,現在不需要。」拒絕了業務員的銷售話術後,你真的瞭解自己既有的醫療險保單內容嗎?對保單一知半解,甚至不清楚保障項目與範圍,是民眾買保險時最常有的問題。

事實上,全世界的金融糾紛中,「醫療保險理賠」都是最多,這是因為醫療險的保險契約條款非常複雜,即便消費者投保時有10天審閱期,但消費者看了保單條款,多數也是一知半解。

翻開當前醫療險的保障項目,涵蓋住院醫療保險金、住院手術醫療保險金、住院回診保險金、出院療養保險金,有的保單甚至還包括加護病房保險金、燒燙傷病房保險金、門診手術醫療保險金等,各種保障項目琳瑯滿目,但並非每家壽險公司的醫療險或住院醫療險都有這些理賠項目。

因此投保之前搞清楚醫療險保障項目,絕對是首要步驟,也才是落實轉嫁醫療風險的真正意義。

為了確保民眾權益,金融評議中心每週一至週四上午提供免費諮詢,解決民眾疑慮。
為了確保民眾權益,金融評議中心每週一至週四上午提供免費諮詢,解決民眾疑慮。

▼案例:

劉先生1996年買了一張新住院醫療保險附約,並在2010年因左側輸尿管結石併發腎水腫,去醫院門診進行體外震波碎石治療。劉先生認為壽險公司應該給付的理賠金,包括住院給付金、手術醫療金、手術倍數給付金合計11萬元。

但壽險公司回覆,手術時間是2010年,提出給付申請卻在2015年,早已超過兩年的請求權限,且保戶投保的新住院醫療保險附約保單,並不理賠非住院接受的治療手術。

▼評議結果:

據保險法第65條明文保險契約的權利,自請求日起經過2年不行使消滅。又根據民法第144條規定,時效完成後,債務人得拒絕給付。

加上劉姓保戶左側輸尿管結石併發腎水腫,屬門診治療且未住院,不屬該保單的承保範圍,所以保險公司不須理賠。

保戶一定要知道

捷安達保經董事長吳鴻麟提到,劉先生主張的理賠金額,並沒有仔細對照所買的新住院醫療保險附約保單條款,這是一般保戶會疏忽的地方,特別是對於「理賠項目」,大家一定要看清楚哪些情況有理賠、哪些情況則無,否則不易申請到理賠。

劉姓保戶因左側輸尿管結石併發腎水腫屬於門診治療且未住院,不屬於投保的新住院醫療險承保範圍,所以提出住院醫療保險金、手術保險金、住院日額保險金等三項給付都缺乏依據,保險公司不予理賠是正常的情況。

若沒有住院的門診手術也給付保險金,條款內一定會特別列出「門診手術醫療保險金的給付」說明,所以如果看到條款內的保險範圍只出現「『住院』診療」字樣,代表門診手術不予理賠。

更新時間|2017.02.06 23:28

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