理財
2017.04.05 22:05

【重疾險糾紛】差很大!腦中風分輕重度 沒達重度殘保險不理賠

文|黃國棟    攝影|吳貞慧

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腦中風的理賠關鍵在於四肢是否殘廢。圖為復健器材展覽。
腦中風的理賠關鍵在於四肢是否殘廢。圖為復健器材展覽。

腦中風已是國人常見的疾病,若情況嚴重者,可能造成四肢殘障、無法言語,甚至是植物人,若情況輕微者,則能恢復到尚未中風前的狀態。就因為這項疾病的輕重之分有很大的差別,因此當民眾買了重大疾病險,千萬不要以為只要罹患腦中風,就一定可以申請到理賠。其實賠不賠,關鍵藏在「保單契約條款內」。

糾紛狀況

陳姓保戶抱怨說,「當初是電話行銷人員說:罹患就理賠啊!怎麼我現在腦中風住院,要申請理賠竟然不賠,這是什麼道理?」陳先生買了定期重大疾病險,之後發生腦中風、並送醫搶救3天,之後向壽險公司申請腦中風理賠,結果遭到拒賠,因此氣憤難耐。

評議結果

金融評議會教育宣導主管表示,此糾紛產生的爭議共兩項,一是保單銷售招攬不實、二是腦中風的理賠申請。其中在保單招攬方面,確實是壽險公司疏失,因此裁定要賠償。

至於腦中風的理賠金,同樣要回到「保險契約條款」的規定。陳姓保戶因為右側腦血管出血住院,且右手肌力降至4至5級,其餘肌力為5級,但未符合重大疾病險對腦中風理賠的條件,加上陳姓保戶未提供腦中風6個月後的就醫紀錄,基於這兩項原因,最後評議結果為保險公司不需理賠。

保戶必知

重大疾病險的腦中風理賠,必須留意兩大重點,第一是腦中風的情況要屬於「重度」,才符合申請資格。至於什麼是「重度」?最重要的是保單條款上的「永久性神經機能障礙者」這10個字,換句話說就是重度殘廢。

永久性神經機能障礙有4項狀態,只要符合其中一項就能申請理賠:

第二重要因素是永久性認定,這部分是以腦中風「6個月後」,依舊有上述4項情況,才算是真正符合永久性障礙。所以倘若在腦中風後的6個月內治癒良好,並沒有出現這四種狀況,同樣沒辦法申請理賠。

更新時間|2017.04.02 11:14

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