時事
2019.10.28 12:06 臺北時間

獅航波音空難「9大失誤」 任一項避免就能阻止慘劇

波音737 MAX的機械和設計缺陷是造成印尼獅航空難的主因。圖為737 MAX機型示意圖,非事故班機。(翻攝自boeing.com)
波音737 MAX的機械和設計缺陷是造成印尼獅航空難的主因。圖為737 MAX機型示意圖,非事故班機。(翻攝自boeing.com)
2018年10月29日,印尼獅航(Lion Air)一輛波音737 MAX班機起飛後隨即墜毀,機上189人悉數罹難,時隔5個月後,衣索比亞航空(Ethiopian Airlines)同一機型的班機也墜毀,再造成157人全數罹難的悲劇,隨後波音737MAX飛機停飛。
印尼獅航空難迄今屆滿一週年,空難調查出爐,反映有9大失誤,令人扼腕的是,只要任一項失誤避免,其實就能夠阻止這起悲劇。
因尼調查人員於25日公布長達353頁的最終調查報告,在記者會上表示「就我們目前所知,事故有9大原因,其中任何一項沒發生,事故可能不會造成。」
事故原因包括,起飛前就發現駕駛艙出現問題,當時班機就應該宣布停飛,但相關人員未記錄有問題,因此未修復故障的情況下就照常起飛。
美國佛羅里達州的修理商購買的重要傳感器並未通過適當的測試,傳感器會將訊息反饋到飛機的「操縱特徵增益系統」(MCAS),以防止飛機失速,也是獅航和衣航2起空難的調查重點。最終調查報告發布當天,美國航空監管公司撤銷了對這家公司的認證。
調查人員發現,「操縱特徵增益系統」會下壓車頭,導致飛行駕駛不容易操控。
空難前,當時負責駕駛飛機的副駕在本來應該非常熟悉的操作程序中卡關,事後被發現這名副駕的培訓表現不佳。當時機長把飛機控制權交給副駕,並未向副駕充分說明,空難發生當時正是由副駕負責控制。外媒指出,雖然機長無法應付異常的系統,但有足夠的能力讓飛機持續保持飛行。
此外,報告指出波音737的維修紀錄有長達31頁的缺失,認為機械和設計缺陷是印尼獅航空難的關鍵原因,波音無疑將負起最大責任。獅航空難的調查人員建議波音重新設計「操縱特徵增益系統」,並在飛行員與培訓手冊上提供更充分的訊息,波音則聲稱,已採取行動提高737MAX的安全性,預計明年初重返飛航。
更新時間|2023.09.12 20:32 臺北時間

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