理財
2020.02.22 06:53

【理財最前線】去年停售掀搶買 失能險理賠爭議關鍵3點

文|劉以親    攝影|王均峰 董孟航 鄒保祥    繪圖|欒昀茜 
失能險理賠認定涉及治療期、症狀是否固定、體況是否符合失能等關鍵。
失能險理賠認定涉及治療期、症狀是否固定、體況是否符合失能等關鍵。

去年壽險公司掀起失能險停售潮,不少保戶為了得到保證給付的保障紛紛搶買,但理賠真的如業務員形容的那般容易嗎?實務上,多數理賠爭議來自失能等級認定,保戶一定要看懂保單條款規定,才能幫自己或家人爭取權益。

何先生2016年向同家保險公司買了2張殘廢照護險,也就是大家所熟知的「失能扶助險」前身,不幸半年後確診罹患下頷腺癌,隔年2月因癌症轉移,病情惡化到無法吞嚥進食,由負責診治的義大醫院確診為永久喪失咀嚼、吞嚥功能,僅能靠鼻胃管進食流質飲食,並需專人照顧,到了5月,何先生不敵病魔離世。

改款後的失能險,民眾投保前要留意保單條款中的理賠條件和等待期規定。
改款後的失能險,民眾投保前要留意保單條款中的理賠條件和等待期規定。

 

爭議多為等級認定

事後家屬申請保險理賠,卻發現保險金大縮水。原來家屬認為何先生是「永久喪失咀嚼、吞嚥功能」,屬於給付比例100%的一級殘,按照保額跟條款約定,保險公司應賠108萬元的「殘廢保險金」(1至11級殘所賠付的一次性保險金),和180個月的「殘廢扶助金」(1至6級殘所賠付的定期性保險金,如每年或每月給付),共745萬餘元。

但保險公司卻主張保戶的咀嚼、吞嚥機能不算永久喪失,只是「遺存障害」,屬給付比例40%的7級殘,僅理賠43萬2千元的「殘廢保險金」,且因非1至6級殘,沒有理賠「殘廢扶助金」。

這一來一往間,理賠金相差逾700萬元,家屬無法接受,他們怎麼也沒料想到,買了以為可以讓人安心的保單,居然會為了爭取理賠,必須大費周章跑法院。

上下肢關節機能喪失認定,須經治療6個月後症狀固定。(翻攝自泰安醫院官網)
上下肢關節機能喪失認定,須經治療6個月後症狀固定。(翻攝自泰安醫院官網)

其實,近幾年殘扶險改名為失能扶助險後,買氣大躍升,尤其去年伴隨業者陸續停售保證給付商品後,更是讓保險公司接單接不完。只是,這麼一張讓眾保戶搶買的商品,真的在發生事故後,能照顧自己及家人的生活嗎?

何先生的爭議並非特例,金融消費評議中心處長陳豐年指出,失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定,尤其很多保戶都忽略保單條款的文字備註。其中最常被拿出來討論的爭議,就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條:在被保險人發生事故後,「經6個月治療後症狀固定」「再行治療仍不能期待治療效果」「但立即可判定者不在此限」。以下針對最易被遺漏的條款內容,提出3個須注意的事項。

去年失能險在停售潮帶動下,掀起熱烈話題和民眾搶購。
去年失能險在停售潮帶動下,掀起熱烈話題和民眾搶購。

 

注意1:治療後症狀固定

以何先生的爭議為例,法院在審理時另外就判定過程送高雄長庚醫院鑑定,而長庚醫院回覆,喪失咀嚼、吞嚥功能的判定應從病患完成放療後追蹤滿6個月(何先生追蹤4個月,義大醫院認為提早發生症狀固定),如果提前開立相關證明,應有詳細的臨床評估記錄跟檢查報告。

法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷,認為何先生身體狀況已惡化,喪失功能很難恢復,因此不受6個月觀察、治療的限制。結果判賠一級殘,保險公司要再理賠7百多萬元。

  • 保戶必知:

陳豐年表示,「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件,至於治療時間需不需要滿6個月,或者是不是符合立即可判定者不受限制,通常須依個案認定。

而何先生因為跟同家保險公司購買2張殘廢照護險,以致認定不一就全卡關,磊山保經執行業務副總賴柏翰建議,民眾規劃失能險不妨向不同保險公司投保,例如保額2萬元,拆成各1萬元,如此一來,日後發生事故,若A保險公司認定等級較高,可據此跟B保險公司爭取。另外,因勞保也有失能給付,保險公司的理賠也應接近勞保認定,這是民眾可爭取自身權益的部分。

 

注意2:將死過程非失能

一位失能險保戶罹患亞急性骨髓性白血病、敗血性休克和急性腎衰竭,在2016年住進台大醫院治療,出現意識不清、無法自行翻身和進食,需24小時專人照顧的情形,但之後1個月就因為病危,辦理自動出院並死亡。

家屬以一級失能為由,要求保險公司理賠每月2萬元、共180個月的失能扶助金。但保險公司拒絕,主張被保險人在治療期間,雖然有出現生活無法自理、昏迷、無法言語等類似失能狀態,但不能將死亡前的短暫過渡狀態,視為失能。

  • 保戶必知:

金評中心表示,積極治療期並不合乎失能規定,且案例體況不屬於症狀固定,無論任何人、任何原因在死亡前,都會有短暫符合一級失能的期間。賴柏翰表示,之前有幾起案例,是被保險人還在住院中就取得診斷證明書,然後很快往生,這其實算是「治療中」,而非條款要求的「治療後」。

但不論如何,有診斷證明書才能進入理賠程序。盡快入手診斷書還是需要的,當然最終能不能符合立即可判定而獲得理賠,就要依個案體況而定。

 

注意3:失能險不認病名

一名失能險保戶罹患帕金森氏症,家屬出具巴氏量表主張他日常生活全部需要他人扶助,請求保險公司理賠100萬元,而保險公司卻認為,家屬以帕金森氏症為由提出申請,但當時體況並沒有符合完全失能程度,事實上,保戶還可以獨立操作輪椅行進50公尺以上,大小便也沒有達到失能。

民眾對長照需求的危機意識抬頭,保戶希望藉由失能險減輕經濟負擔。
民眾對長照需求的危機意識抬頭,保戶希望藉由失能險減輕經濟負擔。
  • 保戶必知:

保險講師鄭正一表示,失能險不看病名,主要是依據體況。陳豐年強調,失能險因為「失能」2字很容易讓人誤會,以為就是失去工作能力,但並非如此,條款已列表說明失去哪些能力才符合。

另外,實務上很常見,保戶在申請理賠時,只給一張診斷證明書,專家建議可同時檢附相關病歷供保險公司參閱,加以佐證失能體況;鄭正一表示,有的診斷書甚至寫上跟失能等級表上一模一樣的文字,例如「上肢關節永久遺存運動障害」,卻仍被保險公司認定不符合,他說,這時加上關節活動角度的敘述,例如左肩前舉活動度低於正常180度的一半以上會更具體。

最後,遇到失能理賠爭議,保戶可先到金融消費評議中心申請評議,中心有專業醫師顧問會針對個案提供諮詢意見,理賠金額在100萬元以內,只要保戶接受評議內容,保險公司就一定要理賠,若理賠金額大,且保戶不接受評議內容,再考慮是否走其他訴訟管道。

更新時間|2020.02.15 19:56

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