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2020.02.21 06:05

【失能險理賠爭議3】瘋搶保證賠180個月保單 非1~6失能等級一毛都領不到

文|劉以親    攝影|董孟航

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醫師會依據病患當下體況開立診斷證明書,有診斷證明書才能進入理賠程序,但最終能不能獲理得依個案體況而定。
醫師會依據病患當下體況開立診斷證明書,有診斷證明書才能進入理賠程序,但最終能不能獲理得依個案體況而定。

去年壽險公司掀起失能險停售潮,不少保戶為了保證給付保障紛紛搶買,但理賠真的如業務員形容的那般容易嗎?

這幾年民眾對長照需求的危機意識抬頭,使得失能險推出後,在市場上有不錯的買氣,它的特色是,被保險人萬一發生事故,1至11級殘會賠付一筆一次性的「失能保險金」,如果符合1至6級殘,保險公司每年或每個月還會再定期給付「失能扶助金」,市面上保證給付120個月到180個月的商品都有。

金融消費評議中心處長陳豐年指出,失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定,例如保險公司認為保戶的情況只有7級失能,可是保戶或家屬卻認為體況更嚴重,有達到4級或甚至1級失能,這時雙方之間有認知差異,會牽涉到最實際的保險金能領多或領少。尤其理賠雖然是依據保單條款裡的失能等級附表,但是很多保戶都忽略了附表下方密密麻麻的文字備註。

其中遇到爭議最常被拿出來討論的,就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條:在被保險人發生事故後,「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。

就曾經有失能險保戶罹患亞急性骨髓性白血病、敗血性休克和急性腎衰竭,在2016年住進台大醫院治療,出現意識不清、無法自行翻身和進食,需24小時專人照顧的情形,但之後1個月就因為病危,辦理自動出院並死亡。

家屬以1級失能為由,要求保險公司理賠每月2萬元、共180個月的失能扶助金。但保險公司拒絕,主張被保險人在治療期間,雖然有出現生活無法自理、昏迷、無法言語等類似失能狀態,但不能將死亡前的短暫過渡狀態,視為失能。

針對這個案例金評中心表示,積極治療期並不合乎失能規定,且案例體況不屬於症狀固定,無論任何人、任何原因在死亡前,都會有短暫符合1級失能的期間。磊山保經執行業務副總賴柏翰也表示,之前有幾起案例,是被保險人還在住院中就取得診斷證明書,然後很快往生,這其實算是「治療中」,而非條款要求的「治療後」。

但不論如何,有診斷證明書才能進入理賠程序。盡快入手診斷書還是需要的,至於最終能不能符合立即可判定而獲得理賠,就要依個案體況而定。

更新時間|2020.02.15 20:19

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