理財
2020.02.21 06:05

【失能險理賠爭議4】買失能險以為失去工作能力就理賠 誤會大了!

文|劉以親    攝影|陳俊銘

全文朗讀

00:00 / 00:00

保險講師鄭正一表示,失能險理賠不看病名,主要是依據失能體況。
保險講師鄭正一表示,失能險理賠不看病名,主要是依據失能體況。

自今年1月1日起失能等級共分11級、80項,依照不同部位評估不同失能標準,民眾在購買失能險前一定要了解保單條款和承保範圍。

失能險的前身是殘扶險,但因為改名用「失能」2字後,很容易讓人誤會以為是失去工作能力就理賠,但事實並非如此,金融消費評議中心處長陳豐年強調,「失能險的具體保障到底涵蓋哪些,民眾一定要搞清楚。」最基本的投保前功課,就是要了解保單條款中的「失能程度與保險金給付表」,表中依照不同部位,各別說明了失去哪些能力才符合,並評估不同的失能等級。

保險講師鄭正一表示,失能險不看病名,主要是依據體況,他曾經遇過有業務員在銷售時說:「這張失能險罹癌可以理賠」,顯然連業務員也不清楚或沒說清楚理賠範圍。

曾經有一名失能險保戶罹患帕金森氏症,家屬出具巴氏量表主張他日常生活全部需要他人扶助,請求保險公司理賠100萬元,而保險公司卻認為,家屬以帕金森氏症病名為由提出申請,但其實當時體況並沒有符合完全失能程度的要件,後來雙方透過金融評議中心評議。

結果發現,保戶還可以獨立操作輪椅行進50公尺以上,大小便也沒有達到失能,進食部分可以在他人協助下自行完成。金評中心認為,帕金森氏症屬於緩慢進行退化性神經疾病,依病歷記載也還不到「全」需他人扶助的情況,因此認為保險公司不需理賠。

另外,實務上很常見,保戶在申請理賠時,只給1張診斷證明書,專家建議可同時檢附相關病歷供保險公司參閱,加以佐證失能體況;鄭正一表示,有的診斷書甚至寫上跟失能等級表上一模一樣的文字,例如「上肢關節永久遺存運動障害」,卻仍被保險公司認定不符合,他說,這時加上關節活動角度的敘述,例如左肩前舉活動度低於正常180度的一半以上會更具體。

更新時間|2020.02.15 20:24

更多內容,歡迎訂閱鏡週刊了解內容授權資訊

相關關鍵字: