財經中心／師瑞德報導
醫療技術進步引爆理賠爭議，「一日手術」到底賠不賠？金管會保險局正式給出解答。保險局副局長蔡火炎定調，醫療法規中並無「一日手術」名詞，理賠與否全看是否踩穩「住院三要件」。同時，為解開舊保單跟不上新醫療實務的死結，金管會證實國泰人壽已搶下頭香，送審首張「在宅醫療」保單，宣告台灣保險市場將迎來全新洗牌。
過去必須住院動刀的療程，現在往往一天就能搞定，但也讓病患在申請理賠時頻頻卡關。蔡火炎說明，「一日手術」純粹是坊間口語的講法，理賠實務上只區分住院手術與門診手術。保戶若要拿到住院理賠金，必須同時滿足三大要件：經醫師診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續，以及確實在醫院接受診療。
蔡火炎強調，只要符合這套住院定義，即使當天住院、當天出院，保險公司依然得依約給付。但若實務上根本沒有辦理住院手續，那就沒有模糊空間，原則上就是回歸門診手術的條款來處理。
界線畫得如此明確，外界不禁擔憂是否會衍生出病患為了拿理賠，要求醫師配合辦理「形式住院」的道德風險。面對質疑，蔡火炎坦言，病患究竟需不需要住院，核心依舊必須尊重醫師的臨床專業判斷。
不過，他也替業者打了一劑強心針。如果保險公司在理賠端對病患的「住院必要性」產生疑慮，各大業者本來就具備專業的核保與查核機制。保險公司能進一步調閱相關的病歷資料或護理紀錄來做實質交叉比對，業者絕對有足夠的經驗與專業來防堵理賠漏洞。
針對過去必須住院、如今改至門診進行的手術，目前業界普遍僅對白內障手術給予融通理賠，未來是否有望擴大融通項目？蔡火炎點出保險公司的真實困境，直言業者其實無法自行判斷哪些手術「已經發展到絕大多數都在門診執行」。要突破這個盲區，勢必需要衛福部從旁協助，透過龐大的實際醫療統計資料來進一步釐清，這也意味著要建立一套全面性的融通標準，還需要跨部會花費相當心力才能解套。
老客戶最關心的舊有癌症險保單理賠範圍，保險局在與產壽險公會周旋後已凝聚初步共識。蔡火炎表示，若保戶是在門診進行化療或放射線治療，因現今醫療實務絕大多數都在門診執行，多數業者都會通情達理地採取融通給付。
然而，若是碰上保單條款並未列入的昂貴新式療法，例如動輒百萬的標靶治療，保戶便無法直接要求保險公司買單。蔡火炎建議民眾檢視自身保單，早期癌症保單不會包含這類新興專案，這時就得仰賴保單中如「初次罹癌保險金」等一次性的定額給付，將這筆救命錢拿來填補標靶治療的龐大資金缺口。
為從根本解決保單條款死板的痛點，金管會正積極鼓勵業者開發「不以住院為前提」的健康險。蔡火炎證實，金管會已收到國泰人壽遞交的請戰書，準備試辦「在宅急症照護」的新型態保險商品。目前業界約有三家公司表達高度興趣，主管機關將儘速啟動審查程序。
為了加速市場轉型，金管會也祭出政策紅利，只要業者願意推出有助於減少民眾保障缺口的新商品，便可在「公平待客」評核中自行舉證加分。這不僅是各家壽險的品牌保衛戰，更是全體國人跟上新時代醫療保障的重要里程碑。
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