【台鐵花蓮出軌】運安會公布太魯閣號事故調查報告 完整事發時間序曝光

文|陳凱俊    攝影|翁睿坤
太魯閣號出軌事故奪走49條人命,運安會今公布事故調查報告。

台鐵408次太魯閣號出軌意外奪走49條寶貴人命,經歷4個月左右的調查,國家運輸安全調查委員會(23日)日公布太魯閣號事故事實資料報告,希望透過還原事發經過,釐清責任歸屬,也盼防止類似事故再度發生。

今年4月2日上午9時28分,台鐵一列由樹林站開往台東站第408次車太魯閣自強號,8節車廂共搭載498名人員,包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名,東正線行經和仁站到崇德站間,列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處,撞及一輛先前由軌道上方施工便道,經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車,造成該列車8節車廂全部出軌,第8車廂至第3車廂停止於隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損,第7車廂與第6車廂脫接,第6、5及4車廂擠壓變形。本起事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡,清潔人員1名及乘客212名,共有213人受傷。

太魯閣號出軌事件導致49人不幸罹難、213人受輕重傷。

事故發生後,運安會依據《運輸事故調查法》相關規定,立即派員進行調查,項目包含現場量測、環境勘查、列車及大貨車殘骸檢視、人員訪談、蒐集相關文件、紀錄器資料、時間同步等;並辦理技術性檢測包含事故現場光達及空拍機建模、大貨車煞車、明適應效應等項目;以及辦理工程安全管理及生還因素等組織管理項目分析。

運安會今日舉辦「台鐵408次太魯閣號事故事實資料報告」說明會,公布此案的完整調查報告,解釋事件發生的前後經過。

根據報告內容的事實經過,台鐵曾在去年11月就以行車電報要求各單位於今年度的連續假期疏運期間停止施工,負責工程設計與監造的聯合大地工程顧問股份有限公司也曾在3月31日以LINE群組方式通知東新營造公司於清明連假,即4月1日至6日間停止施工,並於1日派員進行停工前的安全維護複查。

台鐵行車電報顯示,曾通知包含局外單位等單位於連假期間停止施工。(翻攝自運安會報告)

然而依據訪談紀錄,事故當日上午約8時,東新營造工地主任李義祥由一名移工陪同,駕駛一輛具吊桿,登記車重7公噸之柴油大貨車,載有執行「輪胎緩衝層工程」所需之廢輪胎,預計前往工地置放。該輛大貨車於花蓮市工廠內出發前因電瓶電量低,致大貨車無法發動,李義祥請機電商至工廠接電處理順利發動車輛。

綜合省道監視錄影畫面、大貨車行車紀錄器、行車視野輔助系統影像及訪談紀錄,拼湊出事發前的現場情況,李義祥駕駛大貨車開到隧道旁的平台,卸完廢輪胎後要從施工便道轉彎處左轉,向斜坡下方行駛,但卻因離合器放太快,造成車輛熄火,雖然2度嘗試發動,可是電瓶沒電而未成功,他們試圖在車輪後擺放石頭、卡住大貨車,但大貨車仍數次頓挫且下滑,因此李義祥試圖操作怪手,用吊帶拉起大貨車,不料大貨車在拖動過程中吊帶脫離,陷入邊坡後翻滾墜落至台鐵軌道中央、明隧道入口前。

工地主任李義祥曾試圖以石頭擋住大貨車。(翻攝自運安會報告)
移工曾向事故列車揮手示警,但所剩的時間仍來不及反應。(翻攝自運安會報告)

408次太魯閣駛出和仁隧道的時速是126公里/小時,5秒後列車行車紀錄器看到移工向列車揮手,雖司機員緊急剎車,事故當時的列車速度仍高達123公里/小時,在列車撞上軌道上的大貨車後向左側傾斜,第8車車頭撞及清水隧道北口左側牆壁,駕駛室至車廂左側部份遭切削,前端車門及部分車廂蒙皮掉落於清水隧道北口外,列車進入隧道內130公尺後停止。

本事故罹難者之車廂分布以第8車乘客車廂與 7-8 車間之區域加總計27人最多,包括駕駛室2人、輪椅區1人、座票9人、站票14人、不確定站票或座票1人;其次為第6車乘客車廂前端第一排左側與6-7車間之區域計10人罹難;前述兩區域佔所有罹難者人數之75.5%。其餘依序為第6車乘客車廂或相鄰車廂間未知者4人;第7車乘客車廂2人;以及5-6車間、4-5車間各1人。依據票種屬性區分,罹難乘客中以站票30人較多;座票13人次之,其中含輪椅區1人、座票乘客事故時位於6-7車間1人。

太魯閣號事件完整事發時間順序。(翻攝自運安會報告)

運安會表示,本案事故組織會議邀請行政院公共工程委員會、內政部營建署、勞動部職業安全衛生署、交通部、交通部鐵道局、交通部台灣鐵路管理局、交通部公路總局、聯合大地工程顧問股份有限公司、中棪工程顧問股份有限公司、東新營造有限公司、和泰汽車股份有限公司等11個單位參與事故調查,8月11日召開事實資料確認會議,由所有參與調查單位共同確認本報告內容均屬事實;同日通過本會鐵路專業小組審議,並於同年8月13日提報本會委員會議,今日對外發布事實資料報告。預計明年4月完成調查報告草案,內容將包含事實資料、分析、調查發現及改善建議等,經提報本會委員會議審議通過後即可公布,期能完整研析本起事故風險控管機制及組織性安全議題等,以防止類似事故之再發生。

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