林應然／中華民國基層醫療協會監事長
日前打網球時，為了救一顆險球，衝向場邊，不慎撞上設計不良的銳利桌角，右手小指當場被割裂，血流不止，連動脈與神經都遭切斷。我被送往台灣首屈一指的台大醫院急診，醫師立即替我安排顯微重建手術，在手術顯微鏡下花了3、4個小時，逐一接回血管與神經。
然而，真正讓我震撼的不是手術本身，而是出院結帳時的費用。我僅自付約1000元，事後查閱健保申報資料，相關醫療點數約3萬6000點。如此高難度且耗時的醫療服務，病人卻只需支付極低費用，實在令人難以置信。相信若在歐美許多先進國家，這樣的治療費用可能是數十萬甚至上百萬元台幣。
另一位資深醫師友人因跌倒導致阿基里斯腱完全斷裂，住院三天接受手術縫合，出院時也只支付2千多元。從這些親身經歷可以體會到，台灣健保制度確實提供了高品質、低負擔的醫療服務。台灣能在眾多國際宜居與旅居評比中屢居前列，完善的健保制度與醫療體系功不可沒。
在感謝醫療人員付出的同時，我心中卻也有深深的隱憂。
這個隱憂其實早在20多年前便已浮現。2003年前後，內科、外科、婦產科及小兒科等所謂「四大科」已出現住院醫師招募困難的現象，甚至有資深小兒科醫師重新投入皮膚科訓練，引發「四大皆空」的社會討論。然而二十多年過去，問題不但未解，反而有惡化趨勢。
原因並不複雜。在現行健保制度下，必須輪值急診、加護病房、照護重症患者，以及承擔較高醫療糾紛風險的醫師，生活品質與收入往往不如部分低風險、高報酬科別。面對趨利避害的人性選擇，醫學生自然傾向避開急、重、難、罕的專業領域，而投入工作壓力較低、收入較高的科別。
健保署近年雖已逐步調整給付制度，增加急重症醫療與照護工作的支付，但幅度似乎仍不足以改變整體生態。因此，我們仍然看到許多大型醫院在招募住院醫師時困難重重，甚至必須由資深主治醫師親自下場輪值第一線班表。
試想，一位花費數小時替病人執行高難度顯微血管與神經重建手術的醫師，其實際獲得的專業報酬若相當有限，未來可能只有兩種選擇：一是投入高收入的醫學美容領域；二是轉向風險較低且收入較佳的其他次專科。無論哪一條路，對台灣急重症醫療的人力供給都不是好事。
當我們享受全球少見的低醫療負擔時，也必須思考一個問題：20年後，一旦自己或家人生了重病，還有多少願意投入急重難罕領域的醫師留在第一線照顧病人？
多年前我曾赴中國雲南旅遊，當地導遊最羨慕台灣的，就是每位民眾手中的那張健保卡。他坦言，許多藥物需要自費，醫療支出也並不便宜。相較之下，台灣民眾以合理保費即可獲得完善醫療保障，確實是值得珍惜的制度資產。
近年來，台灣醫療體系在國際評比中屢獲肯定，尤其在醫療效率、可近性與費用負擔方面表現突出。然而，我們也必須認清，這些耀眼成績的背後，很大程度建立在醫護人員長期高工時、高壓力與高度奉獻的基礎之上。若人才持續流失，制度再優秀也難以永續。
最近立法院通過《老人福利法》第22條修正案，規定符合一定所得條件的65歲以上長者，其全民健保保險費由中央政府全額補助。此舉看似嘉惠長者，也不直接影響健保總額，但中央政府的財源終究來自全體納稅人，尤其是工作世代的稅收。
更值得思考的是，當健保面臨急重症人力不足、護理人力短缺、有床無人開、急診壅塞等結構性問題時，數百億元的財政資源是否應有更優先的運用方向？與其全面減免部分族群的保費，是否更應投入於改善醫護勞動條件、提高急重症支付標準，以及建立能吸引年輕醫師投入四大科的誘因機制？
健保最大的挑戰從來不是現在是否受到民眾歡迎，而是未來是否仍能維持高品質服務。唯有讓承擔急重難罕醫療工作的醫護人員獲得合理報酬與尊重，解決長期存在的人力失衡問題，台灣引以為傲的健保制度才能真正可長可久，繼續守護下一個世代的健康。
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