理賠迷霧專題一／5年爭議暴增近6倍！醫療必要性到底誰說了算？

「金融消費評議中心成立初期，保單糾紛大多是招攬爭議，這幾年『必要性醫療』卻突然直線竄起。但先講清楚，這個爭議不是保險公司憑空搞出來的。」談起近年醫療險最棘手的理賠問題，來亞保險私塾創辦人李來居直言。

問題有多嚴重？連主管機關都出手。

金管會保險局8月31日發函壽險、產險公會，針對兩公會共同研議的「保險商品銷售時向保戶揭露，如接受非必要性醫療可能遭拒賠」一案，要求業者確實落實，希望從銷售源頭降低日後理賠爭議。

一紙公文背後，其實是醫療環境、健保制度、保險理賠等制度多年來盤根錯節的結果。

金融消費評議中心統計，今年第1季壽險理賠申訴案件中，「必要性醫療」有278件，申請評議程序的有225件。儘管件數較去年同期下降，但「必要性醫療」仍穩坐理賠爭議冠軍。

把時間拉長，趨勢更加驚人。從2021年起， 短短5年間，案件增加1,825件、增幅約497％，2025年的爭議案件數量已接近2021年的6倍，儼然成為保戶、醫師與保險公司交手的主戰場。

爭議增加，是否等於保險公司愈來愈不願意理賠？

從保險公司的理賠實務來看，絕大多數正常醫療案件仍會依保單約定理賠，真正進入申訴、評議的占少數，且這類案件多半是臨床處置方式或醫療必要性本身仍有討論空間，才會出現醫師、保戶與保險公司認定不同的情況。

李來居認為，比起急著問「誰不賠」，更應該先問：為什麼10年前很少有人質疑醫療必要性，現在卻人人都在問？

他拿滷肉飯打比方，「你去點一碗滷肉飯，會先問老闆『滷肉飯有沒有肉燥？』嗎？不會嘛！因為這些事情本來就是天經地義。」

過去的醫療也是如此。病人相信醫師開藥、安排手術或住院，是因為病情需要；保險公司收到診斷證明與收據，也較少質疑：「這個治療真的有必要嗎？」

但如今，原本不必問的問題卻不斷被搬上理賠審查檯面。一名不願具名的資深壽險理賠人員透露，在第一線確實看過一些讓保險公司提高警覺的案件。例如癌症險等待期為90天，卻有保戶在第95天就拿著癌症第四期診斷證明申請理賠；也有保戶在住院期間，要求醫師開立實際上是出院後才會使用的藥物。

甚至連常見的鼻中膈彎曲，也曾出現同一名保戶將治療拆成6、7次手術，每次只處理部分問題，累計醫療費用高達105萬元。

「現在一個人在同一家保險公司，一年醫療理賠超過200萬元的情況愈來愈常見。」該名理賠人員分享。

這些個案未必代表詐欺，也不能因此推論所有高額醫療都不合理，卻足以讓保險公司開始重新檢視：究竟哪些是真正的醫療需求，哪些已經跨過必要性的界線？

一名不願具名的醫師指出，醫師判斷治療方式會參考國際醫療準則，但每個病人的年齡、病史、疾病嚴重程度都不同，不同醫師對手術時機、住院與治療方式的判斷，也可能有所差異。

「醫療是一門藝術，不是每個人都能套用同一套標準。」他強調，病人身上可能同時存在多重問題，一次手術也未必能處理所有病灶；不能因為治療次數較多，便直接推論醫療沒有必要。

這也讓「必要性醫療」陷入最難解的矛盾。

當主治醫師說「有必要」，保險公司的醫審卻認為「不符合一般醫療常規」，雙方都拿著自己的專業判斷，到底該相信誰？

從近5年快速攀升的爭議案件來看，「必要性醫療」真正需要的，是一把能讓醫師、保險公司與保戶都願意相信的尺。