理賠迷霧專題二／打PRP花數百萬元 醫療理賠亂象最後恐保戶買單

打球受傷，看似再平凡不過的傷勢，最後卻滾出近200萬元的醫療費。Ａ君在5年前因打球受傷、之後陸續治療，光是8次PRP治療、每次11萬元，就花掉88萬元。同年11月，他又稱在同一球館跌倒，再次接受PRP治療，兩次醫療費合計近200萬元。

Ａ君持有每次理賠上限100萬元的實支實付醫療險，向保險公司申請2次意外理賠，最後，保險公司僅賠1.7萬元，其餘拒賠。雙方對簿公堂，法院判Ａ君敗訴。

拒賠的關鍵，並非PRP屬於昂貴自費醫療，而是Ａ君無法證明傷勢確實來自兩次打球意外。法院發現，Ａ君聲稱第一次跌倒造成右膝嚴重受傷，卻相隔12天才就醫，且對傷勢嚴重程度、受傷照片拍攝時間的說法前後不一。

更重要的是，首次就醫的核磁共振（MRI）檢查，僅顯示少量關節積水，並無半月板破裂或韌帶斷裂，但後續接受PRP治療的診所，卻診斷出半月軟骨破裂、韌帶撕裂等傷勢。此外，球友及教練均無法確認兩次跌倒的具體經過。

法院認為，相關傷勢也可能是長期運動累積所致，無法證明與特定意外事故具有因果關係，因此判決保險公司無須再賠付187萬餘元。

類似這樣的案例在近幾年層出不窮，「保險理賠的錢終究來自所有保戶。」一名資深壽險理賠人員直言，醫療險最大的問題，是少數人異常使用的成本，最後可能還是由整個風險池共同承擔。

第一個代價，是保費面臨上漲壓力。

近年自費醫療增加、醫療科技進步，加上部分商品理賠經驗惡化，部分醫療險早已出現調費壓力。金管會也已委託保發中心研議一年期以下保證續保健康險的費率調整機制；依研議方向，若商品長期虧損，且近3至5年理賠狀況明顯惡化，業者可提出調整費率的申請。

第二個代價，是信任正在瓦解。

一名不願具名的醫師指出，隨著醫療技術進步、新式醫材與治療方式不斷推陳出新，患者為了追求更好的治療效果，選擇自費醫療早已是臨床常態。如果保險公司只因醫療費用高昂，就質疑治療的必要性，不僅可能侵蝕醫師的專業判斷，也讓患者對保險保障失去信心。

醫療費用高，不代表就是過度醫療；同樣地，患者願意自費，也不代表這些治療都有其必要性。當醫療必要性缺乏明確且能被各方接受的判斷依據，爭議便難以避免。保戶擔心保險公司藉故拒賠，保險公司憂心部分醫療行為被刻意放大，醫師則擔憂專業自主權受到干涉。原本應該共同守護患者健康的醫療與保險制度，反而陷入彼此猜疑的困境。

第三個代價，是理賠審查越來越細。

來亞保險私塾創辦人李來居觀察，隨著健康險新商品推陳出新，保障項目日趨多元，不同商品的保障範圍與給付條件也更加複雜。讓保險公司在面對理賠案件時，須把保單條款「逐字逐句」拿出來比對：住院是否符合契約定義？手術是否屬於條款承保範圍？治療方式是否符合約定？醫療費用與事故之間是否具有因果關係？每一道理賠關卡都可能被重新檢視。

然而這場亂象，是身在其中的每個人都有責任。資深壽險理賠人員坦言，早期醫療險相對單純，因此條款文字也較為簡單，隨著醫療環境改變，部分條款逐漸出現較大的解釋空間；另一方面，健保制度與醫療環境改變，部分醫療院所面臨經營壓力，自費醫療愈來愈重要，少數醫療行為也可能因此受到經濟誘因影響。

如何重新建立信任？李來居提出的方向，讓保戶也承擔一部分醫療成本，例如提高自負額。

當100元醫療費全部由保險公司支付，消費者自然較不在意價格；但若其中一部分必須自己掏錢，消費者在接受高額自費治療前，就會多問一句：「這真的有必要嗎？」透過適度的自負額，讓保險回到承擔重大、不可預期風險的初衷，而不是讓每一筆醫療支出都由保險買單。「韓國早已這樣做，保戶必須自負3成，剩餘的部分才由保險公司負擔。」李來居強調。

醫療端也需要更安全的吹哨者制度。一位醫師坦言，醫界並非看不到俗稱「職業病人」與少數醫師合作、利用保單漏洞反覆住院或接受不必要治療，但醫療圈小，具名檢舉可能影響工作與職涯，因此多數人不願出聲。

他建議，若能建立受到保護的通報機制，讓醫師與保險公司交換異常醫療資訊，才能真正揪出少數利用制度的病患與醫療人員，而不是讓保險公司與保戶間失去信任，展開一場場的「諜對諜」。保險的本質，是一群人共同分擔少數人無法承受的風險。當它逐漸變成「有額度就用、有人付錢就做」，真正受傷的就不只是保險公司，最後付出代價的恐怕是所有保戶。