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2018.12.06 22:03

【醫療險怎麼買】買實支實付險必知 細節藏在條款裡

文|劉以親

心臟外科診間裡,「張先生,你的病況要裝2支心臟支架,你有保險嗎?」主治醫師細心解釋健保給付的心臟支架,和1支要價7萬多元的塗藥支架有何差別,醫師不諱言,買對醫療險的病患,大多選擇能防止血管再度狹窄的後者。

以上述張先生想裝塗藥心臟支架為例,扣除健保給付點數後,1支仍要自費近6萬元,光是這筆材料費就直逼12萬元,如果張先生有投保實支實付險,在理賠額度內可輕鬆交由保險公司買單。

越來越多民眾了解實支實付險的重要,不過,也有許多民眾誤以為,只要有買實支實付險,保險公司就會理賠所有健保不給付的自付額,但事實上不然,以下必知看仔細!

必知1 沒有住院不賠

曾經擔任護理師的威盛保經協理賴慧珠表示,「多數的實支實付險是要住院才理賠,換句話說,做完門診手術就能回家的情況,保險公司不會賠,不過,也有保險公司放寬理賠門診手術及門診手術雜費。」因此,買實支實付險要睜大眼看清楚保單條款,盡可能選擇門診手術也理賠的保單。

必知2 14日內出險併計

一位對保險有研究的腫瘤科王醫師也指出,多數實支實付險規定,因同一疾病或傷害(含併發症),於出院後14日內再次住院時,其各項保險金給付合計額及限額,均視為同一次住院辦理。

舉例來說,王先生因高血壓住院5天,出院後1週又血壓飆高緊急住院,由於2次住院間隔不到14天,會一起併計在額度內,若他的實支實付險理賠上限是10萬元,2次住院費用倘超過10萬元,也只能理賠10萬元。

「你無法預測自己的生病狀況會是怎麼樣,如果有2張實支實付險能交替使用,理賠相對有彈性。」王醫師認為,多1張可副本理賠的實支,也可以拉高保額,再則做為生病期間的薪水補償。

必知3 多數承保至75歲

家醫科醫師Chang提醒,實支實付險雖然理賠有彈性且乾脆,但缺點是,它屬於定期險,通常保費過60歲後會大增,且多數只承保至75歲,少數保單理賠至80歲,但以臨床來說,75歲直到死亡前是使用最多醫療費用的期間,老後醫療會較吃力。

買實支實付險注意4個重點
  • 1.並非每家都接受副本:例如國泰、富邦不接受副本理賠,而其他可接受副本理賠的保險公司,會要求保戶在投保時,必須告知已投保其他家實支實付險,仍受理才算數。
  • 2.雜費定義搞清楚:很多民眾誤以為有買實支實付險就會賠所有健保以外的自付額,事實上,像是營養品、衛生用品不賠,住院期間購買的輔具理賠也有異。
  • 3.細節藏在條款裡:市面商品有概括式和列舉式2種條款,保障範圍有所不同,前者是「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,理賠較寬鬆,後者則是列舉了可理賠住院醫療費用的項目,有列入就有賠,但沒列到的可能不利保戶理賠。目前概括式是市場主流,少部分商品採列舉式。
  • 4.理賠彈性多比較:包括有沒有放寬門診手術,是不是能從實支實付或轉換日額2擇1,建議多比較。

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