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2018.12.07 22:59

【理財最前線】第一線醫護人員親授 醫療險這樣買最實用

文|劉以親    攝影|董孟航 王均峰
第一線醫護人員最了解健保給付及醫療開支如何發生。(翻攝自北醫官網)
第一線醫護人員最了解健保給付及醫療開支如何發生。(翻攝自北醫官網)

醫療險怎麼買?一直是民眾關心的話題,尤其二代健保下,自費項目、自費額度增加,買對醫療險更顯重要。第一線醫護人員每天都在對病患說明用藥、手術方式及相關醫療費,最清楚醫療費用如何發生,本刊採訪對保險有研究的腫瘤科及家醫科醫師、癌症個案管理師、護理師,及具護理背景的保險經紀人,告訴大家必買的醫療險是哪些。

程小姐,之前用的藥已經沒有療效反應,接下來需要換藥,妳有保險嗎?」主治醫師繼續說:「換成標靶藥的話,以妳目前病況,不符合健保給付,注射一次費用要5萬元,如果有醫療險理賠,負擔會減輕些,妳跟家人討論看看。」

 

針對自費項目 重點規劃

程小姐買的醫療險包括癌症險、手術險跟住院醫療險,但沒買實支實付險。由於後續治療多數安排門診處置,以致程小姐現有的醫療險派不上用場,後來她只好跟醫生商量,打一半劑量的標靶藥,費用降至2萬5千元。

另一頭心臟外科診間,「張先生,你的病況要裝2支心臟支架,你有保險嗎?」主治醫師細心解釋健保給付的心臟支架,和一支要價7萬多元的塗藥支架有何差別。

二代健保上路後,買對醫療險成了重要課題。
二代健保上路後,買對醫療險成了重要課題。

對一般民眾來說,買保險時,醫療險絕對是重點規劃,只是醫療險的種類繁多,包括終身醫療、實支實付、防癌、重疾、失能扶助險、意外醫療等,預算有限的情況下,究竟該從何下手?特別是二代健保下,當自費項目、自費額度增加,醫療雜費比例也逐步提高,怎麼買對醫療險更顯重要。

針對這個問題,第一線醫療專業人員因為每天都在跟病患說明用藥、手術方式及相關醫療費,可以說是最了解醫療開銷怎麼發生的人,本刊採訪5位具醫護背景的專家,來告訴大家,他們眼中最值得買的醫療險是哪些?

必買一 實支實付險 減輕負擔

實支實付險主要理賠健保不給付的自費項目,以35歲男性為例,年繳保費2千5百元有找,就能買到雜費理賠5萬至10萬元額度;「保費低,可是實用價值高。」一位腫瘤科王醫師用CP值(性價比)高形容實支實付險。

以張先生想裝塗藥心臟支架為例,扣除健保給付點數後,一支仍要自費近6萬元,光是這筆材料費就直逼12萬元,如果張先生有投保實支實付險,在理賠額度內可輕鬆交由保險公司買單。

護理師蔡佾姿指出,手術自費耗材多,實支實付險有助於填補醫療支出。
護理師蔡佾姿指出,手術自費耗材多,實支實付險有助於填補醫療支出。

過去在內外科病房服務的護理師蔡佾姿也表示,縱使她在健保房看過病人百態,認為住院日額險能補貼非健保房差額,讓病人安心休養,但她同樣強調,實支實付險應優先規劃。「外科常有手腳痠麻的病例要開脊椎手術,費用10萬元起跳,尤其骨科自費耗材多,有實支實付險很管用。」

怎麼買 2張實支險拉高保額

「多數的實支實付險是要住院才理賠,換句話說,做完門診手術就能回家的情況,保險公司不會賠,不過,也有保險公司放寬理賠門診手術及門診手術雜費。」曾經擔任護理師的威盛保經協理賴慧珠表示,買實支實付險要睜大眼看清楚保單條款,盡可能選擇門診手術也理賠的保單。

王醫師指出,多數實支實付險規定,因同一疾病或傷害(含併發症),於出院後14日內再次住院時,其各項保險金給付合計額及限額,均視為同一次住院辦理。舉例來說,王先生因為高血壓住院5天,出院後一週又血壓飆高緊急住院,由於2次住院間隔不到14天,會一起併計在額度內,如果他的實支實付險理賠上限是10萬元,2次住院費用倘超過10萬元,也只能理賠10萬元。

醫療險選擇眾多,有住院醫療、實支實付、防癌、重大疾病等,怎麼選則依民眾風險考量及預算。
醫療險選擇眾多,有住院醫療、實支實付、防癌、重大疾病等,怎麼選則依民眾風險考量及預算。

「你無法預測自己的生病狀況會是怎麼樣,如果有2張實支實付險能交替使用,理賠相對有彈性。」王醫師認為,多一張能副本理賠的實支,也可以拉高保額,再則做為生病期間的薪水補償。

至於額度買多少才夠?癌症個案管理師吳小姐表示,雖然健保給付很多癌症治療的一線用藥(針對特定腫瘤公認較有證據療效的藥物),但標靶藥需專案送健保署審核,符合癌別、期別、疾病已復發等條件才給付。「癌症化、放療費用驚人,現在又有一次療程動輒10、20萬元起跳的免疫療法,估算實支實付最好能有40萬元額度。」

不過,家醫科醫師Chang提醒,實支實付屬定期險,通常保費過60歲後會大增,且多數只承保至75歲,老後醫療會較吃力。

必買二 一次性給付商品 彈性運用

王醫師表示,隨著藥物治療進步,住院跟門診的次數會因病情獲得控制而減少,例如癌症治療結束後,平均3個月回診一次,一年可能回診3、4次,如此一來,過去傳統日額型商品,理賠一次門診僅1、2千元,就顯得作用不大;反觀一次性給付型商品在確診後,可一次理賠整筆保險金,有利保戶自行運用。

「即便有實支實付險理賠雜費,但如果你沒有住院、治療方式也不是門診手術,這些都無法獲得理賠。」賴慧珠指出,像是門診開立的昂貴口服標靶藥,如常用的肺腺癌口服標靶藥得舒緩、艾瑞莎,以及肝癌口服藥蕾莎瓦,一天藥費約1千至2千元,有些病患如果沒通過健保署審核,想服這類的藥物,就可透過一次性保險金支應。

怎麼買 保額買多少需衡量預算

以罹癌風險來看,市面上有一次性給付保險金的險種包括癌症險、重大疾病險、特定傷病險、重大傷病險等,隨著保障範圍增廣,保費也會越貴。

其中,癌症險顧名思義只理賠罹癌,保障範圍最小;重大疾病險則除了癌症之外,保障擴及心肌梗塞、腦中風、癱瘓、重大器官移植、冠狀動脈繞道手術、慢性腎病變等共7項重大疾病;而特定傷病險則是除了7項重大疾病之外,還增納阿茲海默症、帕金森氏症等20、30項疾病;至於重大傷病險則範圍最廣,涵蓋衛福部公告的300多項疾病。

隨著醫療進步,門診處置逐漸取代住院手術,保障只有住院日額很吃虧。
隨著醫療進步,門診處置逐漸取代住院手術,保障只有住院日額很吃虧。

「買哪張可依據個人及預算考量,此外,定期險也有一次性給付,保費較親民。」王醫師說。家醫科醫師Chang也認為,投保多少保額是看個人能力負擔,但如果本身有已知的風險因素,例如有B或C型肝炎、大腸癌、乳癌家族史者,可加強癌症險保額。

 

行有餘力 再買失能扶助險

長照悲歌不時躍上媒體版面,提醒民眾正視長照風險,「生病的機率會比發生長照狀態要來得高,所以建議醫療保障先準備好,行有餘力再規劃長照風險。」腫瘤科王醫師透露,這也是他補足保障的最後一環,因為自己是家庭經濟支柱,他選擇買失能扶助險(舊稱殘扶險)讓家人多一層保障。

家醫科醫師Chang認為,長照險跟失能扶助險差別在於出險條件和保費,前者理賠須符合腦中風、失智等特定傷病,或者巴氏量表生活功能評估達一定分數;後者理賠則看殘障手冊或依殘障等級。「二者其實有一大部分保障範圍是重覆的,在相同保額下,考量發生機率及保費,買失能扶助險的CP值較高。」

買實支實付險 注意4個重點
  • 1.並非每家都接受副本:例如國泰、富邦不接受副本理賠,而其他可接受副本理賠的保險公司,會要求保戶在投保時,必須告知已投保其他家實支實付險,仍受理才算數。
  • 2.雜費定義搞清楚:很多民眾誤以為實支實付險會賠所有健保以外的自付額,事實上,像營養品、衛生用品不賠,住院期間買的輔具理賠也有異。
  • 3.細節藏在條款裡:市面商品有概括式和列舉式2種條款,保障範圍有所不同,前者是「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,理賠較寬鬆;後者則是列舉可理賠住院醫療費用的項目,有列入就有賠,但沒列到的可能不利保戶理賠。目前概括式是市場主流,少部分商品採列舉式。
  • 4.理賠彈性多比較:包括有沒有放寬門診手術,是不是能從實支實付或轉換日額二擇一,建議多比較。
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