理財
2017.09.27 16:59

【保險糾紛】有收據不一定賠 實支實付醫療險大拆解

文|賴雅淳    攝影|董孟航
實支實付醫療險保障範圍廣,可以說是高保障低保費的保單。但因為民眾在理賠上有錯誤認知,結果出現許多爭議。
實支實付醫療險保障範圍廣,可以說是高保障低保費的保單。但因為民眾在理賠上有錯誤認知,結果出現許多爭議。

台灣民眾最愛買的險種,除了儲蓄險外,就是醫療險!尤其是實支實付醫療險,幾乎已成為剛出生的嬰兒到中老年人必備的基礎保單。然而,大部分的保戶對實支醫療險卻有所誤解,衍生的理賠糾紛也越來越多。現在就來談談實支醫療險最常見的4種誤解。

實支實付醫療險這幾年很夯,因為健保實施DRGs(疾病診斷關聯群)制度,自費項目變多,買實支甚至雙實支,可減輕醫療費用負擔。該保單確實是公認槓桿最大,又可應付重病的低保費高保障產品。

今年40歲的林太太買的實支醫療險共提供3大保障,包括住院日額保險金1,000元、住院醫療費用保險金30萬元(俗稱雜費)、手術費用保險金20萬元,1年保費約6,200元。若林太太不幸癌症住院4天,並使用昂貴的標靶藥物20萬元,那麼實支醫療險會理賠20萬4,000元。

 

保障範圍雖大 有條件限制

富盈睿智保經業務總監黃月女解釋,實支實付的雜費會理賠醫師指定用藥及非健保給付的住院醫療費,所以住院期間昂貴的標靶藥物,實支醫療險會理賠。

另外,實支醫療險的雜費也會理賠手術醫材。70歲的楊太太去年兩眼同時開白內障手術,更換人工水晶體,共花了9萬多元,她買的實支醫療險就理賠了9萬多元,「我本來還擔心水晶體費用這麼高怎麼辦?還好保險業務員說會賠,且真的賠下來了。」楊太太開心地說。

白內障手術醫材不便宜,但現多為門診手術,如果條款載明理賠「門診手術」,申請雜費沒問題。(翻攝澄清眼科)
白內障手術醫材不便宜,但現多為門診手術,如果條款載明理賠「門診手術」,申請雜費沒問題。(翻攝澄清眼科)
住院型的癌症險不理賠標靶藥物,但實支醫療險的雜費卻會理賠。(翻攝東海大學生科系)
住院型的癌症險不理賠標靶藥物,但實支醫療險的雜費卻會理賠。(翻攝東海大學生科系)

在所有醫療險當中,只有實支實付醫療險有理賠「住院雜費」,可應付昂貴藥品、手術醫材等住院期間高額自費項目,而且保費相對便宜,因此,近年來成為民眾必備的保單之一。

然而,實支醫療險保障範圍雖然大,還是有理賠條件限制,但許多保戶卻誤以為實支實付醫療險是花多少賠多少、住院多久賠多久的「神保單」,因而搶著買持醫療收據副本,就可理賠的雙實支甚至3實支醫療險,直到申請理賠的時候才知道,原來實支醫療險跟自己想的不一樣。

之所以會有這些「理賠認知差異」,最大原因出在保戶誤以為實支實付的醫療險,是「保戶付多少醫療費,保險公司就該賠多少理賠金」的無上限理賠商品。以下即是實支險常見的理賠糾紛。

 

案例一:雜費限額 個人用品不賠

糾紛狀況:王小姐2次剖腹產,保險公司理賠的雜費保險金,不是保單條款中所載明的最高理賠金額,於是王小姐向金融消費評議中心(簡稱金評會)申訴:「實支實付險不是應該用最高額度來理賠嗎?」

評議結果:金評會受理後,認為這是保戶對保單理賠的「錯誤認知」。實支實付醫療險保單條款寫得很清楚:保險公司是針對被保險人住院期間,應自行負擔及不屬健保給付範圍的各項費用,核付住院醫療費用保險金,但同一次住院給付金額,不超過依投保計畫別對應附表所列之「住院醫療費用限額」。

既然保險公司已針對條款,及王小姐檢附的收據計算理賠金額,王小姐沒理由要求保險公司依照最高理賠限額來理賠。

實支醫療險雖然會理賠住院病房費,但還是必須看是否符合保單條款認定的「必要性住院」。
實支醫療險雖然會理賠住院病房費,但還是必須看是否符合保單條款認定的「必要性住院」。

保戶必知:實支實付醫療險正確的認知,是各項理賠上限額度內實支實付,黃月女舉例,若保單內容住院病房費每日保險金3,000元,如果住5,000元單人病房,每日病房費只賠3,000元;雜費理賠上限10萬元,但保戶住院雜費卻花了15萬元,保險公司只賠10萬元;手術費用則是依手術最高理賠限額乘上該項手術的倍數表,「當然,保戶在收到保險公司理賠通知單時,最好仔細核對一下,看看有沒有少賠付的部分。若有缺少單據,則應補齊相關資料。」

1名壽險公司理賠人員則強調,所謂雜費不是住院期間的所有花費保險公司都會賠,最常見的就是有些婦女剖腹產住院期間,會向醫院購買女性專用的潔浴凝露、束腹帶等個人用品,保險公司在理賠時,會把這些個人用品花費刪除,只理賠必要的醫療住院費用。

若因必要性的剖腹產而住院,實支醫療險會予以理賠。
若因必要性的剖腹產而住院,實支醫療險會予以理賠。
挑選實支醫療險 3點不漏

保險本舖諮詢顧問呂振中強調,每家保險公司銷售的實支險投保規定、保單條款不盡相同,投保前到保險公司官網下載保單條款,並請業務員做詳盡說明,而且最好留意條款中這3點:

  1. 雜費給付採概括式理賠:所謂概括式是指保單條款中要寫這段話:「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付住院醫療費用保險金。」這樣理賠範圍比較大。
  2. 看清楚非健保身分就醫是以6.5折還是7.5折理賠。
  3. 確認保單上是否明確註明「保證續保」4個字。

 

案例二:非必要住院 可拒絕理賠

糾紛狀況:阿忠買了2張實支實付醫療險,後來因肺炎以健保身分住院23天。出院後,他拿著相同的病歷、醫院診斷證明書等文件,向2家保險公司申請理賠。甲保險公司總共理賠23天住院天數,乙保險公司卻只理賠14天。阿忠不服,向金評會申訴,希望討回乙保險公司少賠的9天住院日額理賠金,約2萬7千多元。

評議結果:金評會的專業醫療顧問根據阿忠的病歷,及住院期間的護理紀錄,認為阿忠的病情「實無住院必要,建議門診治療。」「若為支氣管肺炎,但無明顯白血球升高及嚴重呼吸道症狀,以成人而言,合理住院日數為3至5日」,因而認定乙保險公司理賠金額已超過阿忠合理必要的住院天數,阿忠因此沒理由要求乙保險公司,再多付9天的住院醫療保險金。

有的實支醫療險會理賠門診手術,有的卻不理賠,因此在購買時要看清楚保單條款。
有的實支醫療險會理賠門診手術,有的卻不理賠,因此在購買時要看清楚保單條款。

保戶必知:藉由阿忠的例子,可帶出2個結論。第1,實支實付醫療險不是住幾天賠幾天,保險公司會根據病歷資料,查核保戶是否符合保單條款所寫的「必要性住院」,而「必要性住院」須符合3項條件,包括:入住醫院、辦理正式入住手續、確實在醫院接受治療。如果沒有住院的必要,保戶卻要求住院,就算醫院讓保戶住院,保險公司還是可以「非必要住院」為由,拒絕理賠!

第2,同樣病例,保險公司的理賠結果未必相同。以阿忠的2張保單為例,甲保險公司在理賠處理上相對寬鬆,乙保險公司則是相對嚴格,但也賠得合情合理。因此,保戶不能說相對嚴格的乙保險公司不對,而是要合乎條款的內容。

 

案例三:非健保身分 理賠打65折

糾紛狀況:曾先生因多發性少年型類風濕性關節炎自費住院12天,施打Adalmumab藥劑,但保險公司卻只理賠65%的醫療費用。曾先生不明白為什麼理賠金額會被打折?

評議結果:金評會受理曾先生申訴後,認定保險公司並沒有少賠,因實支實付醫療險保單條款清楚寫著:「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院,或前往不具全民健康保險之醫院住院,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用的65%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」

自費做健康檢查,實支醫療險不會賠;但如果是因病就醫,醫師要求做的必要性檢查,實支醫療險會理賠相關費用。
自費做健康檢查,實支醫療險不會賠;但如果是因病就醫,醫師要求做的必要性檢查,實支醫療險會理賠相關費用。

保戶必知:儘管多數人都有健保身分,理賠金額被打折的情況不多見。但如果你是非健保身分,自費就醫,或前往沒加入健保的醫療院所診治,那麼,實支實付醫療險的各項理賠可是會打折的。

 

案例四:檢附正副本 釐清投保規則

糾紛狀況:高先生因左側輸尿管結石併腎水腫,到醫院門診接受體外震波碎石治療,之後拿著收據副本向保險公司申請實支醫療險理賠卻遭拒。

評議結果:高先生於2010年12月到門診治療,但是卻在2015年才申請理賠,已超過2年請求權時效;且高先生購買的實支醫療險,保險公司保單條款約定必須是「住院」手術,且必須持醫療收據正本,高先生卻拿副本申請理賠。

另外,高先生是門診治療,並無住院,且體外震波碎石治療不屬於該實支醫療手術項目,及健保醫療費用支出標準所列的任何一項手術,從高先生檢附的醫療副本中,也沒看到醫院申報任何手術費用項目。因此,金評會認為高先生沒理由要求保險公司理賠。

實支醫療險有的必須檢附醫療收據正本才會理賠,但有的可以用副本理賠,投保前一定要問清楚。
實支醫療險有的必須檢附醫療收據正本才會理賠,但有的可以用副本理賠,投保前一定要問清楚。

保戶必知:實支實付醫療險和其他醫療險最大的不同,在於有分收據正本與副本理賠。黃月女舉例,像新光、富邦人壽的實支險都只限醫療收據正本,才會理賠,因此如果要購買這2家實支險,必須是第一次投保的狀態。但有些公司像全球人壽、遠雄人壽的實支險可接受副本理賠。建議保戶在投保實支險時一定要問清楚是正本還是副本理賠。

另外,並不是每張實支險針對「門診手術」都有理賠,必須看保單條款內容,若條款白紙黑字寫著「住院手術」4個大字,門診手術恐怕不會獲得理賠,只是目前看來,保險公司多會「通融」理賠,但若不理賠也屬正常,因此挑選該保單時,建議選擇有門診手術理賠的產品。

還有一個狀況要注意,以大腸息肉切除為例,若是做自費健康檢查,簽署同意在做大腸鏡檢查時,發現大腸息肉可以當場切除,類似這種「自費健檢」,實支險不會理賠健檢費,只理賠切除息肉之必要費用。

但如果是去醫院看病,醫生建議做大腸鏡檢查,並當場切除息肉,這是醫生要求做的「必要性檢查」,實支險的門診手術理賠就會給付相關費用。

富盈睿智保經業務總監黃月女(左)強調,實支實付醫療險雖然保障大,但不是付多少醫療費就賠多少,而是在理賠額度內實支實付。
富盈睿智保經業務總監黃月女(左)強調,實支實付醫療險雖然保障大,但不是付多少醫療費就賠多少,而是在理賠額度內實支實付。
民眾如果不用健保身分,而是採自費身分就醫,在申請實支醫療險時,保險公司會依照條款,打6.5折或7.5折理賠。
民眾如果不用健保身分,而是採自費身分就醫,在申請實支醫療險時,保險公司會依照條款,打6.5折或7.5折理賠。

保險本舖創辦人徐采蘩最後提醒,保戶最好誠實告知身體狀況,例如有舊疾、心臟病、高血壓等身體狀況,千萬不要相信有些業務員說:「先買實支醫療險,反正過了投保第2年後,保險公司會理賠。」

事實上,實支險保單條款中根本就沒有「2年後一定賠」的字樣,保戶沒必要花了錢還承受不理賠的風險。

實支險 最常見不理賠費用
  • 除外責任:保戶動美容、外科整形手術、健康檢查、療養。
  • 既往症:例如投保前已有泌尿道結石,卻未誠實告知,且在投保後30天內等待期進行手術治療。
  • 非醫療相關費用:例如代辦費、電話費、雜項費、衛生用品費、其他個人費用等。

更新時間|2017.09.28 01:39

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