文／國泰綜合醫院心血管中心主治醫師蘇彥伯
80歲的張阿姨，多年前因嚴重風濕性二尖瓣狹窄接受開心手術，以生物瓣膜置換原有的二尖瓣。術後多年生活情況一直很穩定，但最近1年她逐漸出現活動時呼吸困難、下肢水腫的症狀，原本可以自行外出，可是後來連日常活動都會喘，並因心臟衰竭反覆住院。經心臟超音波檢查發現，問題並非單純「年紀大、體力變差」，而是多年前植入的二尖瓣生物瓣膜已經退化產生新的狹窄，造成瓣膜功能異常及嚴重心臟衰竭。張阿姨在經由心臟內科與心臟外科團隊共同評估後，確認再次開心手術風險偏高，因此接受經導管二尖瓣瓣中瓣置換術（Transcatheter Mitral Valve-in-Valve, TMViV）。治療後隔天張阿姨就可以下床活動，出院後喘的狀況大幅改善，腳也不腫了，又可以繼續維持她每天去公園寒暄等活動。
人工心臟瓣膜主要分為機械瓣膜與生物瓣膜。生物瓣膜的優點是不需要像機械瓣膜一樣終身使用特定強度的抗凝血治療，因此常被使用於年長患者。然而，生物組織仍會隨時間發生鈣化、纖維化或破損，可能導致瓣膜狹窄、逆流，或兩者同時發生，進而影響心臟的血流輸出能力。以往遇到外科置換的生物瓣膜退化，如果需要再次治療，主要方式是重新開胸，取出原本的人工瓣膜後再置換新的瓣膜。對身體狀況良好、預期壽命較長的患者，外科手術仍具有不可取代的角色。但是，許多生物瓣膜發生退化時，距離第一次手術往往已經過了許多年，患者可能已從60、70歲進入80歲以上，同時增加腎功能不全、肺部疾病、心臟功能下降或其他慢性疾病。再次開胸還必須面對胸腔沾黏及手術複雜度增加，因此對部分高齡、體弱患者而言，第二次開心手術的風險可能已經太高。
隨著科技進步，對於年事已高、再次開心手術風險過大的患者，TMViV提供了另一項微創治療選擇，「瓣中瓣」的概念其實相當直觀：不需要把原來退化的生物瓣膜取出，而是利用原本瓣膜的支架作為固定位置，再從導管送入一個新的人工瓣膜，將新瓣膜撐開固定在舊瓣膜之內。這個治療方式是經由鼠蹊部的靜脈進入心臟，經心房中隔抵達二尖瓣的位置，再將新的瓣膜精準植入原有的生物瓣膜內。整個過程不需要重新鋸開胸骨，也不需要傳統開心手術的大型傷口。患者接受治療後，原本退化的瓣膜功能獲得回復，心臟血流恢復順暢，心臟衰竭症狀也隨之改善。由於傷口小，僅約1公分左右，術後恢復速度也較再次開胸手術快。通常術後約3到5天即可出院。
雖然微創有需多優點，特別需要強調的是，TMViV並非用來完全取代外科手術，也不是所有生物瓣膜退化的患者都適合。治療前必須確認原本植入瓣膜的種類及尺寸，並利用心臟超音波及心臟電腦斷層仔細評估心臟構造。二尖瓣瓣中瓣置換尤其需要評估新瓣膜植入後是否可能阻礙左心室血液流出的通道（左心室流出道阻塞），因此需要心臟影像、介入性心臟科與心臟外科團隊共同規劃。
隨著醫療進步，心臟瓣膜疾病的治療已經不再只有「開刀」與「吃藥」兩種選擇。對曾經接受瓣膜手術、多年後生物瓣膜再次退化的高齡患者而言，TMViV提供了介於再次大型手術與保守治療之間的新選項。
因此，曾接受過瓣膜置換的患者，平日仍應持續回診並定期接受心臟超音波追蹤。若重新出現活動喘、腳腫、胸悶、容易疲倦，需及早請醫師確認人工瓣膜是否發生退化，並經由心臟團隊評估最適合的治療方式，才能在安全與治療效果之間取得最佳平衡，維持心臟的最佳活力。
