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2020.04.11 12:38

【全文】倫理的難題:防疫、政治與替罪羊

文|胡慕情 呂苡榕    攝影|王漢順 賴智揚 翁睿坤 鄒保祥
疾管署「檢驗及疫苗研製中心」工作人員正核對疑似「武漢肺炎」檢體。(總統府提供)
疾管署「檢驗及疫苗研製中心」工作人員正核對疑似「武漢肺炎」檢體。(總統府提供)

「就是被你傳染的!」

武漢肺炎疫情當頭,兵荒馬亂之際,我們很少去考慮這樣的一句指控對一個人何其沉重。遑論指控挾著兩大權威而來:「政府」和「科學調查」。 2月初,一位台商幹部被認定是第一起因武漢肺炎死亡的第19例白牌司機的感染源。但他自己及家人的認知完全不同。一宗疫情就是一篇論述,論定疫情來自境外或社區,除防疫科學,有沒有主觀的判斷和政治動機?《鏡週刊》獨家採訪這位台幹,探索第19例被確定「境外感染」後,台灣可能輕忽的「社區傳播」風險。

出高鐵,搭上排班計程車,駕駛悶著聲音問去處。我以同樣的悶聲回答後,計程車駛動。路程約20分。車廂密閉,後照鏡裡見司機的口罩未完全掩鼻,但長年胃酸逆流導致的慢性咳嗽欲作怪,難隱忍,咳了幾聲。咳畢不敢望向後照鏡中司機的臉,避開他的視線,歉疚揣想:他從這天早晨於中部一處市場讓我下車後,是否將鎮日恐慌?

恐慌始於2019年11月。中國武漢爆出不明原因肺炎,後證實為一支全新冠狀病毒。武漢肺炎比2003的SARS還凶猛:沒有疫苗、藥物、傳播力廣、無症狀者也有傳染力。感染常見癥兆包括呼吸道症狀、發燒等,嚴重者還會導致肺部纖維化,乃至於死亡。

疾管署「檢驗及疫苗研製中心」存放的檢體。(總統府提供)
疾管署「檢驗及疫苗研製中心」存放的檢體。(總統府提供)

1月11日,中國已出現第一起死亡案例,中國境內疫情逐日擴大,北京、上海、深圳皆淪陷。1月21日,台灣不再倖免。1月23日,武漢宣布封城。而浙江麗水市青田縣,則在1月19日確認首例感染者。

游泳教練姜勝男(化名)工作的地方,距離浙江確診首例約4小時車程,22日他從浙江搭機回台過春節,於台中機場出關後打電話攬車回家,當時人類對武漢肺炎所知甚少,他不敢大意,在車上全程戴著口罩。

身分別成為攻擊目標,要死死在大陸等言論層出不窮。

姜勝男長年因吸入泳池消毒產生的三氯胺而有咳嗽症狀。父親催他趁返台長假把後遺症看好,姜勝男陸續到診所看診5次。當時中央流行疫情指揮中心(下稱指揮中心)僅規範具武漢旅遊史,並有發燒或急性呼吸道感染者必須通報。姜勝男不在此列。1月27日,指揮中心開放健保卡顯示出入境資料,隔日將全中國列為三級警告,姜勝男始終沒有因久咳不止被通報。

2月3日,姜勝男於咖啡店吃格子鬆餅喝咖啡。同日,載他返家的司機因呼吸急促就醫,被診斷為一般肺炎。2月15日,罹有B型肝炎與糖尿病史的司機因肺炎合併敗血症死亡。司機死前,恰逢指揮中心回溯檢驗,發現司機是武漢肺炎患者。因其職業接觸者眾,指揮中心急忙啟動疫情調查,姜勝男也在其中。但姜勝男並不知道:自己未來將會被輿論指控為殺人凶手。

彰化縣衛生局長葉彥伯表示,白牌司機於1月27日前接觸者超過3百人,交叉比對健康狀況後,針對發病前接觸乘客中有就醫紀錄的十多人做標準-PCR核酸檢測確認是否感染病毒。司機病發後與其接觸者及可能感染者,共採檢252名,結果全數陰性。

找不到感染源的陰霾籠罩台灣,美國指稱台灣已爆發社區感染。但指揮中心傾向認定是司機接送的境外返回乘客帶入病毒。由於姜勝男具旅遊史、在計程車上「猛咳」且曾就醫,高度懷疑他就是傳染源,「初步檢查陰性,不能直接證明,但不可能(病發)一直到現在都有症狀,所以決定抽血做抗體檢查。」指揮官陳時中說。

白牌司機一共接待6名從境外返台乘客,指揮中心鎖定3名自中國返回的民眾進行抗體檢驗。經中研院與台大醫院測試後,姜勝男是唯一驗出抗體且呈「弱陽性」者。2月20日,陳時中於指揮中心每日記者會上宣布:這代表姜勝男曾感染武漢肺炎,「他就是白牌司機的感染源。」

這項宣告成為姜勝男的夢魘——2月3日,爆發台商第一波包機回台爭議,身份別成為輿論攻擊目標——「幹嘛回來,要死死在大陸,送台灣新鮮病毒,人民幣不是很香」。姜勝男被斷定為感染源後,「天啊!這些從對岸回來的真的是走動式病毒無誤!」等言論更是層出不窮。

我們全家沒人感染,白牌司機家族多人感染,這讓我們有問號。

姜勝男身份沒有曝光,但聽者有意。2月21日,姜父致電談話性節目,以急切而困惑的聲音表達訴求與說明姜勝男的情況:

浙江台幹的父親call in談話性節目,質疑疾管署認為他兒子是「白牌車司機傳染源」的判斷。(翻攝中天新聞深喉嚨)
浙江台幹的父親call in談話性節目,質疑疾管署認為他兒子是「白牌車司機傳染源」的判斷。(翻攝中天新聞深喉嚨)

「我兒子是游泳池加氯沒戴口罩被嗆到,造成長期都是稍微咳嗽,不是報導說的『猛咳』。去診所看醫生也說是『慢性支氣管炎』,而且沒有發燒。」

「他回家都跟我們住在一起,也沒有穿防護衣、戴口罩,沒有參加聚會。偶爾出門也是去排口罩。我們全家配合採檢,都沒有人被感染,白牌司機吃個飯,家族一下子4、5人感染,這就讓我們有一個問號。」

「他和同事一起搭機回來,同事坐他旁邊,他有打給同事,同事也沒事,還在打籃球。坐飛機回來至少2個小時都沒問題,怎會一坐上車就傳染給司機。現在他被隔離,也照了X光,肺部也沒有問題,到目前為止他都沒有不舒服。」

姜父強調,全家絕對配合檢查,「盡量查我們沒關係,但指揮中心應該也要去查他座位旁前後左右的人。計程車司機載的人也很複雜,應該也要去清查。」

主持人問姜父指揮中心怎麼回應他的訴求?「他們說有。但我講的他們有沒有聽進去不知道。方向要搞對。你方向搞錯就會查不到源頭。」

姜父持平的說明隔日卻讓陳時中動怒回應:強調姜勝男曾就診,與姜父所稱「到目前為止他都沒有不舒服」內容不符。認定姜父行為違反傳染病防治法第63條,函送彰化地檢署偵辦,最高可罰300萬。

衛福部長陳時中出席中央流行疫情指揮中心記者會的情形。
衛福部長陳時中出席中央流行疫情指揮中心記者會的情形。

指揮中心的篤定建立在,以司機發病日往前推14天這段潛伏期,姜勝男曾在司機車上並咳嗽(發病),其次則是「找到抗體」。榮總胸腔科總醫師何建輝形容,「姜勝男的狀況像是『找不到嫌疑犯(病毒),但找到犯人留下的證據(證據)。有凶器、有在場證明,因此高度可能是他。」然而回到科學層面,姜父的委屈並非全無道理。

有「冠狀病毒之父」稱號的中研院院士賴明詔說,武漢肺炎不若SARS能明確用發燒判斷,感染後是否出現症狀牽涉免疫力,「發病日與潛伏期不一定有直接關係。」而武漢肺炎感染者可能無症狀。浙江雖在1月19日才有第一起案例,不代表此前無人感染,姜勝男也可能在浙江被感染後痊癒,不能排除他於車上的咳嗽僅是工作後遺症。

被稱作「病毒之父」的中研院院士賴明詔。
被稱作「病毒之父」的中研院院士賴明詔。

姜勝男回台時疫情並未止於中國。一月初泰國、日本與韓國都分別傳出確診。迄白牌司機入院時日本已有20例。白牌司機接待的其中一名乘客自日本返台,為何獨獨鎖定3名自中國返回的民眾進行抗體檢驗,鏡傳媒多度詢問疾管署,卻被以「個案隱私」為由拒絕說明判斷原則。

其次,「檢測到抗體」和「曾被感染」不能輕易畫上等號。免疫學觀點主張,檢測到抗體僅意味有外來物刺激人體產生免疫反應,若外來物未在細胞增殖,就不會造成感染。目前所知,冠狀病毒約由20個蛋白質組成,指揮中心是以「西方墨點法」測其中一種「N蛋白質」——若姜勝男血液有N蛋白的抗體就會結合,在膠體上產生訊號。

此種檢測方式有無判別相當明確,陽性就是有抗體,陰性則無。無論抗體多寡,都代表有N蛋白質存在體內的可能。「弱陽性」只代表在有適當陽性及陰性對照組供比較的狀況下,發現有少量抗體存在。但科學上要以少量抗體證明有病毒感染,證據力仍嫌不足,需有其它方法以供判定。目前各國仍在開發病毒抗體或抗原檢測,無統一標準,「因此確診工具才會使用普遍認定的標準-PCR核酸檢測。」一位研究冠狀病毒的學者說。

就算這案例判斷不合適,在疫情沒擴散下,也只能接受指揮中心說法。

「疫調憑靠口述與記憶,接觸史以目前掌握的潛伏期來說是14天,但追14天會有困難,本身就有很大的不確定性。」中興大學微生物暨公共衛生學研究所教授趙黛瑜表示,指揮中心釋出疫調報告前,無法斷定指揮中心認定姜勝男就是感染源是否合適,「就算這案例判斷不合適,在疫情沒有擴散的前提下,也只能接受指揮中心說法。」

鑑於台灣社會瀰漫對罹病者的不友善氣氛,陳時中多次呼籲民眾切勿肉搜,避免罹病者因擔心被指責而隱匿病情。但中研院民族學研究所研究員劉紹華認為,當指揮中心決定採取嚴格防堵手段,肉搜就是避免不了的負面效應。「回顧傳染病防治史,愛滋、肺結核,台灣都會肉搜感染者。我不認為公衛學者會不知道。」

白牌司機死後,又爆出北部醫院不明感染案例,社會人心惶惶。前疾管局長蘇益仁認為,參考他國經驗,台灣不可能沒有社區感染,呼籲指揮中心轉向社區感染的佈局,加強篩檢並協助民眾調整心態,設法減災,與病毒共存。

疾管局前任局長蘇益仁很早就警告,台灣可能已經出現社區感染。(中央社)
疾管局前任局長蘇益仁很早就警告,台灣可能已經出現社區感染。(中央社)

指揮中心認為台灣尚未進入社區感染階段,沒有採納蘇益仁意見,仍維持嚴格防堵。但劉紹華分析其目的可能至少有二:一是為展現台灣的防疫實力,明顯與中國不同,可能有利於台灣加入WHO。二是民眾可能因害怕而配合,有利政府施政,「但台灣不可能沒有社區感染,最後火一定會燒進來。」

回顧宣布姜勝男為感染源當天,媒體曾問是否將他列入確診病例?專家會議諮詢小組召集人張上淳表示不會:「PCR檢驗陰性代表已經沒有病毒,血清檢驗只是回溯、是過去式,對防疫沒有很大差別。」

無礙防疫,卻耗費氣力驗抗體,何建輝直言:「為了安撫大眾。」時值行政院長蘇貞昌公布口罩限買政策與增產計畫。何建輝認為「指揮中心不可能宣傳『你不需要天天戴,又告訴大家『你可能走在路上被感染』。」除了安內,指揮中心也以姜勝男是感染源的結果,向美國要求改正「社區感染」的標籤。

成功守住第一關,台灣社會團結一心的基礎,一部分是基於反中。

2月21日,行政院長蘇貞昌於立法院報告時指出,透過主動回溯找到白牌司機及其他感染者,擴大監測,已有效防範社區感染。加上口罩量能提升、價格平穩,「原本美國醫療專家評估台灣會是世界第二慘的國家,但台灣仍能守住第一關⋯⋯防疫表現良好,使台灣受到國際社會聲援,包含美、日、加等國家,都給予台灣爭取參與 WHO 的正當性的支持。」

蘇貞昌強調這是台灣社會團結一心的結果。但團結一心的基礎,「一部分是基於反中。」劉紹華指出,近年習近平行徑誇張,引發反彈。台灣反中力量由318反服貿運動開始累積,至香港反送中運動達到高峰,「而武漢肺炎是史無前例的疫病規模,全球化時代下,更加會以國界區分。」

武漢肺炎之始,中國反應輕慢,疫情擴張後,世界各國大規模撤僑、對中封關,台灣也在這波境外封鎖遭波及。於此同時,全球各地發生歧視亞裔行為,凡此種種,都使台灣社會重新思考「身份」問題。「台灣就搭著這風向展現公衛效率。」然效率卻建基在懸於一線的公衛環境。

防範肺炎爆發社區感染,台灣建立多處社區採檢站。
防範肺炎爆發社區感染,台灣建立多處社區採檢站。

3月21日晚間近7點,何建輝疲倦匆忙地走入約訪地點。他說醫師普遍一個月至少值8至10班,「值班的概念是:早上7點報到、下午5點下班後到隔天早上為值班時間。值班後還得上一完整的班,總計約32小時。」而8班是寬裕狀況,因醫師未納入勞基法,「醫院就算排20班也不違法。」

時值政府強調全力防堵境外,醫師除每日看診業務,還必須輪班負責武漢肺炎專責病房與篩檢站。為避免院內感染,護理師、傳送人員都要額外調,獨立出的人力,嚴重擠壓常規醫療。何建輝嘆,身體過勞僅是其一,「最重要是心理壓力大。」一月底他被要求負責專責病房,「但大家還沒掌握疾病怎麼傳播、致死率、臨床跟影像學表現為何,甚至不知潛伏期多長。因為家有新生兒,那週我都不敢回家。」

根據國衛院醫師林煜軒統計,疫情爆發以來,林口長庚、台北榮總與中山醫學大學等醫學中心的醫師工時嚴重暴增。以台北榮總為例,光1月27日至2月2日,住院醫師平均超時50小時。儘管後期政府呼籲民眾減少不必要的常規醫療,各大醫院3月以來的工時平均仍超時至少19小時。  

成大公衛系特聘教授陳美霞感嘆,公衛體系不是只有醫療,「預防部門也非常重要。」但環境衛生或防疫因不易商品化,不若醫療部門符合資本邏輯,社會長期輕預防、重醫療,導致傳染病爆發時,醫療量能很容易過載。

社區感染的可能性日漸升高,民眾對口罩的需求也愈發迫切。
社區感染的可能性日漸升高,民眾對口罩的需求也愈發迫切。

根據指揮中心防疫政策,不論輕重症,一旦確診,都要於醫院隔離。其時中國疫情惡化,滯留武漢台商紛紛請願以散客模式回台。醫護人員擔憂醫療量能不足,發起拒絕台商無限制啟動包機回台訴求。2月底,指揮中心宣布「註記」滯留湖北約1千6百名台灣人禁止回台,後續還包括陸配與陸配子女等身份的返台限制,獲部分輿論支持,但也引發歧視與國族爭議。逢甲大學財法所助理教授李東穎提醒,遷徙是憲法保障的基本權,沒有很強的公共利益不得侵害,且方法得符合比例原則。「當其他人都能從疫區返回,為何僅台商被限制?」  

指揮中心回應,〈嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例〉第7條:「中央流行疫情指揮中心指揮官為防治控制疫情需要,得實施必要之應變處置或措施」便是限制依據。但李東穎認為,此條文是概括性的授權,非緊急、臨時措施不宜使用。

「《傳染病防治法》有標準措施,應先採用。否則疫情再升級、需要禁足令,我們還能使用這條文嗎?」李東穎指出,特別條例欠缺法律上相對明確的授權基礎,立法者應盡快修補漏洞。「法治的完整性才能創造行政權正當性的基礎。如果不檢討,長期會影響人民懷疑行政機關的正當性。」

又如初期因為利己主義,口罩廠商配合增產政策,瞬間被國有化、公有化,「現在部分口罩卻被用於外交。」劉紹華說她不是否定外交,「但當初基於利己原則才將民間自由財公有化,現在轉為利他原則,這個機制是需要討論的。」

社區感染的可能性日漸升高,民眾對口罩的需求也愈發迫切。
社區感染的可能性日漸升高,民眾對口罩的需求也愈發迫切。

呼籲思考防疫過程涉及侵害權利問題的聲音皆被忽略。尤其觸及與中國相關者,呼籲者甚至遭網軍出征。陳美霞分析,「這是防疫的全民行動所促成的共同體,但也導致執政者的意識形態在科學防疫過程中展現出來。」

2020年3月18日,新增23起確診案例,確診數字來到100,多因境外旅遊移入。3月19日,指揮中心提升美國、加拿大、澳洲、紐西蘭等地旅遊疫情至「第三級」。自此幾乎每日都有2位數確診個案。

為了要證明個案全是境外移入,選擇性使用科學解釋。

相對於國外開始大量篩檢找出任何可能感染者,台灣仍維持低篩檢量,且強調本土案例少。當天,中時記者於記者會質問「為何不大量篩檢、是否營造無社區傳播的『假象』」,會後遭到肉搜。

「該媒體的提問或許有惡意,卻是重要的。」劉紹華說,台灣已有社區感染個案,加上檢疫量低,難保沒有疏漏,「且台灣既不大量篩檢,亦不實施嚴格隔離政策,不上不下的狀況,恐怕會出問題。」

事實上,本地個案是否真如指揮中心所言「那麼少」,實有商榷餘地。若回溯白牌司機案例,其確診後隔天,司機的外甥女婿也確診。媒體曾質疑,2人發病日僅差一天,是否代表有其他社區感染源。張上淳僅說,「潛伏期僅適用多數個案,偶爾還是會有例外。」仍認定傳染途徑為「姜勝男—白牌司機—外甥女婿」。

為防範肺炎傳染,政府規定搭乘大眾運輸工具必須戴口罩。
為防範肺炎傳染,政府規定搭乘大眾運輸工具必須戴口罩。

但以此原則比對案44例自菲律賓返後確診的男子就有矛盾。案44例與友於2月28日到3月3日造訪菲國友人,3月2日出現症狀。菲律賓衛生部長杜克質疑,就潛伏期來說,大部分病例要6到7天才會發病,案44第4天就發病,應是在台感染。指揮中心卻以「2人互傳要發病平均需間隔4天,案44與友人僅間隔1天機率太低」反駁,強調此案是境外移入。

又如案88,最初公布其發病日為2月14日,當日個案正要出國。指揮中心後來改口其發病日為3月6日,將案88判定為境外感染。問為何更改?指揮中心表示「2月14日僅有咳嗽,3月6日才發燒」。追問「咳嗽也是症狀,其餘個案是否也以發燒為基準」?指揮中心僅答「個案判定」,便不再回應「判定原則」。

根據國衛院統計,確診病人發病後到確定驗出陰性,中位數是19.5天。1月21日發病後還跑去舞廳的高雄台商,目前仍因病毒量高隔離於負壓病房。3月30日也爆出一名曾多次就診卻遲至一個月後才被確診的個案。一位醫藥記者觀察:「這顯示我們對病毒的掌握仍不全面,指揮中心卻輕忽檢視不明感染源背後的危機,為了要證明個案全是境外移入,選擇性使用科學解釋。」

政府口頭雖不承認社區感染,其實已在做類似調查。

「不過政府口頭雖不承認社區傳播,其實已在做類似調查。」何建輝說,因太輕忽歐美疫情,確診人數不斷攀升。目前篩檢規範持續放寬,正因3月4號到3月15號從歐洲回來的民眾僅需自主管理,「但我們根本不知道這些人在哪裡。」

社區感染若爆發,首當其衝即是醫療。指揮中心現已廣設社區檢疫站,提供未來就診民眾分流,避免衝擊收治重症的醫院。但劉紹華曾問其中一家檢疫所,該院所拒絕參加,「日前有某診所因有確診案例到那看診,生意就一落千丈。可以規定公立醫院做,但怎麼強迫私立?」

清明連假期間,台灣不少民眾無懼疫情出門遊玩,景點擠滿觀光客。圖為墾丁大街上的人潮。(聯合知識庫)
清明連假期間,台灣不少民眾無懼疫情出門遊玩,景點擠滿觀光客。圖為墾丁大街上的人潮。(聯合知識庫)

而現階段疫調是「以病為中心」,進到社區傳播階段,得「以人為中心」,鼓勵全民記錄並坦承自己的狀態。屆時除需醫療分流,還得安撫周圍住戶,進行衛教與風險溝通的工作。陳美霞指出,「指揮中心雖已提出分流指引,但太制度化,應該落實到最基層,串連衛生所與里長這2個最能掌握社區狀態的單位,建立起社區防疫網。」

陳美霞感嘆,防堵策略使民眾對防疫過於機械性地了解,「認為一定會得肺炎,有肺炎就會肺部纖維化、無法治療。我們沒有把病毒放在情境裡去認識,以至於過度恐慌。」而恐慌或身份標籤為前提的防堵,容易產生歧視、排擠,恐怕導致更多隱匿。

社區傳播危機步步逼近,醫護人員壓力愈發沉重。台大醫院醫師羅自強(化名)透露,3月初有同事從北海道出差回來,「沒有居家檢疫,照樣上刀」;又如有同事發燒,向主管請假,主管卻反問:「你覺得症狀符合嗎?如果可以要不要繼續上班?」該名同事仍去篩檢,結果沒出爐前照樣上班。結果是陰性,但仍持續發燒,「搞得大家很害怕。而台大並非特例,因為醫護人力嚴重不足。」

社區篩檢站裡,防疫人員正在採樣化驗。
社區篩檢站裡,防疫人員正在採樣化驗。

台北市醫師職業工會祕書長陳亮甫直言,防疫政策建立在科學統計與政治經濟效應的評估上,不做普篩是權衡得失後的決定,「我們做的是對的嗎?好像只能猜猜看,然後盡人事聽天命,看藥物和疫苗會不會早點問世。」

目前不明感染源愈來愈多,醫院的肺炎專責病房不斷追加開設,若接下來幾週人數暴增,就會有一定比例重症者出現,「但現在的300多例很少重症,到時候這套照護制度能不能好好玩不知道。我們有流程,但實際操作起來會怎樣?大家只是在猜。」問陳亮甫擔心醫療崩潰嗎?他無奈地答:「崩潰也只能接受。」

台灣社會已經緊繃太久,如果破功,到最後信心反而會消失

「我們一直畫紅線,但到底準備了什麼?恐懼是兩面刃。台灣社會已經緊繃太久,如果破功,到最後信心反而會消失。」劉紹華問:會不會有天事後諸葛,發現我們爭取的時間,只是讓我們多了一段恐懼期?

4月3日,指揮中心強制民眾搭乘任何大眾運輸都要戴口罩、室外的社交距離至少1公尺,室內至少1.5公尺。這些策略新加坡都已實施,仍無能抑制疫情——4月3日,新加坡決定為期一個月的全國停課、遠距上班。

而清明假期,相信仍無社區傳播的民眾擠爆台灣各觀光景點。指揮中心連忙發布警報呼籲勿前往,卻木已成舟。

我想起搭計程車往中部尋找姜勝男那天。幾經拜託,終於與他通上電話。電話裡姜勝男聲音憨厚,說不想受訪。但問是否委屈、怎麼看老父因他受罰的事?他沉默一陣後答:

「他們已經結案,再講也沒有用 。我本來就從事游泳,現在也一直持續,所以我有咳嗽。以我的看法,政府已經做的,不管對錯,已經有決策的判斷,就不要後悔。現在疫情一直往上,他們要想辦法解決。」 

沒有更多話語了。

再怎麼追問,姜勝男只重複這樣一段同樣的話。

更新時間|2020.04.17 13:39

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